一、案情简介

　　2015年7月21日，投保人梁甲为其儿子梁乙，投保保险公司的年金保险(分红型)及附加重大疾病保险等，基本保额分别为6万元和30万元，受益人为投保人梁甲。

　　2018年12月15日凌晨，被保险人梁乙突然呼吸急促、经抢救无效身故。受益人即投保人梁甲以被保险人于2018年2月17日诊断患有髓母细胞瘤及2018年12月15日医治无效身故为由，向保险公司申请理赔。

　　经保险公司调查发现，被保险人在投保前，即2015年5月31日在某医院既已被确诊为周围神经炎、肠系膜淋巴结炎小脑蚓部髓母细胞瘤。保险人在投保前曾经询问梁甲被保险人健康状况时（有录音证据证明），投保人梁甲均就相关问题作了否定的回答。

　　据此，保险公司根据附加重大疾病保险条款约定，认定被保险人所患重疾非合同有效期内初次确诊，不属于保险责任范围，因此不予给付重大疾病保险金；正常给付主险身故保险金共计人民币20022元。受益人梁甲不服，遂诉至法院。

二、案情简析

　　本案争议的焦点在于，保险合同约定的保险事故在投保前即已发生，保险人是否应承担保险责任。

　　根据《中华人民共和国保险法》第十条，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人支付保险费，而保险人则根据合同约定在保险事故发生时，承担赔偿或给付保险金的责任。射幸性在于，投保人购买保险后，能否获得保险金的赔付完全取决于在保险合同有效期内保险事故是否实际发生。对于投保人而言，可能获得远大于保险费的赔付，但也可能没有任何赔付；对于保险人而言，可能赔付的保险金远大于所收保险费，但也可能只收取保险费而无需赔付。因此，保险合同的法律特征之一是射幸性。特指保险合同约定保险赔付事情的发生具有不确定性，不是必然发生的。

　　符合保险合同的射幸性是保险合同“最大诚信原则”的基本要求之一，也是防止投保人及被保险人进行逆选择，最大限度地避免道德风险、降低保险人的承保风险、保护大多数投保人利益的必然要求。所以，根据《中华人民共和国民法典》第七条【诚信原则】，民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。同时，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款之规定，“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。” 

　　本案中，投保人于2015年7月21日为被保险人投保附加重大疾病保险，而根据保险公司调查所知，被保险人在投保前即2011年5月31日既已确诊为小脑蚓部髓母细胞瘤，与受益人(投保人)进行理赔申请时的疾病相同，即申请理赔的保险事故发生在投保之前，明显违背了保险合同的射幸性。同时，被保险人投保前既经专科医生确诊为患有重大疾病的，又不符合保险责任条款有效期内“初次发病”的约定。因此，保险公司根据《中华人民共和国保险法》第五百零九条第二款【合同履行中的诚信原则】，当事人应当遵循诚信原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。以被保险人的保险事故不符合附加重疾险合同约定的保险责任范围而不承担重疾的保险责任，但被保险人符合投保的主险的保险责任范围，给予正常赔付的结论，符合我国法律规定。此时，法院结合双方当事人的证据认定保险公司赔付理由于法有据，就不是所谓的“昧良心”的拒赔行为，应当受到法律的保护。

三、结语

　　在这个案例中，我们可以看到带病投保确实存在着保险公司不予赔付的风险。在此建议在投保过程中一定要看懂保险条款，并履行如实告知义务，以减少保险公司拒赔情况的发生。

律师介绍

许洋律师

　　现执业于北京汇祥律师事务所。本科及研究生均毕业于北京大学法学院，刑法学专业硕士学位。从事法律工作近二十年，曾就职于北京市高级人民法院、中国出口信用保险公司和平安保险集团，长期担任大型国企，投资公司的法律顾问和多家中资保险公司的法律负责人。许洋律师熟悉投融资业务及其风险管理，人事用工管理、合同管理等公司法律业务，在公司治理、资本运作、风险管控及法律事务处理方面有丰富的经验，此外还擅长处理民商事法律纠纷处理。